ИСТОНЧЕНИЕ ШВА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА ПРИ НОВОЙ БЕРЕМЕННОСТИ — ОПАСНО ЛИ ЭТО И ЧТО ДЕЛАТЬ

Новая беременность после кесарева — то еще испытание на прочность.

Врач, ведущий беременность, будет постоянно подозревать, что шов окажется несостоятельный, истончится, разойдется. Даже если все будет хорошо. Даже если вообще ничего не предвещает проблем.

Не бегай, не прыгай, не ходи. «Поместись в стационар и лежи пластом до родов» — вот типичная позиция среднестатистического врача российской женской консультации, «а то сама погибнешь и ребенка погубишь!»

А начиная со второго триместра (а если совсем не повезёт, то уже с первого) вас будет ждать аттракцион под названием Измерение толщины рубца.

А после каждого замера врач будет поджимать губы и покачивать головой, давая вам понять, что дело плохо: рубец-то совсем истончился, не доносить вам беременность ни за что — разорвется с минуты на минуту.

Эта статья посвящается всем тем, кто узнал себя в описании. Мы поговорим о правде и мифах про истончение рубца от кесарева.

Только доказательная медицина, только международная практика — и никаких суеверий.

Для начала, пожалуй, посмотрим, что из себя представляет

Мировая практика в отношении шва от кесарева при новой беременности

Знаете, Россия — это одна из редких стран мира, где шов от кесарева начинают измерять на УЗИ чуть ли ни с первых недель новой беременности.

Подобная практика отсутствует в Европе, в Америке — во всех странах с хорошо развитой медициной.

Интересно, почему? И врачи там отличные, и УЗИ аппараты, точности которых позавидует большинство даже крупных российских медицинских центров — все условия для того, чтобы измерять швы от кесарева в свое удовольствие.

Почему же европейские и американские врачи не считают нужным измерять шов от кесарева вплоть до момента родов?

Ответ очень прост: измерение толщины рубца само по себе — совершенно бессменная процедура, а отдельно взятый результат измерения этой толщины не имеет никакого клинического значения.

Как так? Давайте поговорим об этом подробнее.

Как работает УЗИ-аппарат

Чтобы понять, что представляет собой измерение толщины шва от кесарева, надо разобраться, как вообще работает УЗИ.

Это похоже на эхо.

Если крикнуть в пустом помещении — мы услышим эхо, потому что звук нашего голоса отразится от поверхностей.

Мы услышим более громкое или тихое, раскатистое или однообразное эхо в зависимости от того, будем мы кричать в подземном переходе с гладкими мраморными стенами или в деревянном доме со стенами неровными не-гладкими.

УЗИ аппарат работает похожим образом. Ультразвуковая волна (звук) проходит в наше тело, натыкается на разные преграды (стены), и отражается от них (получается эхо).

А специальные устройства анализируют, много ли звука «вернулось» из тела обратно в датчик, и в зависимости от этого ставят более или менее тёмную точку на экране:

• Так, кости — самые твердые части организма, звук от них отталкивается лучше всего: кости будут выглядеть на экране аппарата УЗИ самыми светлыми пятнами.

• А вода и пустоты — это вообще не преграда для ультразвуковой волны. От воды и пустот звук не отражается и в датчик не возвращается вообще ничего. Места в организме, где есть вода или пустота, будут чёрными — пречёрными.

• Всё остальное будет выглядеть на экране УЗИ аппарата серым: разными его оттенками: в зависимости от «отражательных» свойств той или иной ткани.

Теперь вернемся к измерению шва от кесарева.

Толщину шва после кесарева нельзя измерить

Когда врачи говорят, что «сейчас померим толщину рубца» — на самом деле измеряют вовсе не шов от кесарева, а просто матку.

Как так?

Во-первых, шов от кесарева, который собираются измерять — это не то, что у нас сверху на животе.

Под тем швом, который нам видно снаружи на животе, где-то в глубине живота есть матка, на которой и есть тот самый настоящий шов от кесарева, за который так беспокоятся российские врачи.

Внешний шов на животе и шов, который внутри на матке, вообще никак не связаны.

Как правило, шов на матке находится где-то примерно под швом, который виден снаружи. Просто потому что во время операции удобнее всего делать надрезы один под другим.

Но это не обязательно так. Иногда шов от кесарева на матке находится в значительном отдалении от шва, который виден снаружи.

А иногда даже бывает так, что шов на животе горизонтальный, а на матке — вертикальный. Но это, конечно, очень большая редкость.

Внутренний шов нельзя нащупать рукой. О его местонахождении можно только делать предположение.

Поэтому — что делает врач УЗИ? Он прикладывает датчик УЗИ в область наружного шва и рассматривает поверхность матки под ним, предполагая, что рубец будет где-то примерно там.

Но может ли врач увидеть рубец от кесарева на УЗИ?

НЕТ. Именно сам шов врач не видит.

Как мы выяснили выше, по УЗИ мы точно можем отличить:

• кости
• воду и дырки
• ткани с отличающейся структурой

Если шов от кесарева состоятельный, то в нем нет дырок (так называемых «ниш»), а состоит он из той же самой ткани, что и матка.

Это значит, что звуковая волна УЗИ аппарата будет отражаться от него точно так же, как от других частей матки.

И дальше начинаются нюансы: цвет ткани шва может незначительно отличаться от ткани матки — напр., быть чуть темнее или чуть светлее. Именно эти нюансы и видит опытный врач на хорошем УЗИ-аппарате.

А вот если аппарат УЗИ не очень чувствительный + не очень откалиброванный + с не очень хорошим монитором, да еще шов хороший — врач может вообще никакого шва не увидеть. Или ошибочно принять за шов любое другое затемнение экрана.

Что же тогда измеряют врачи УЗИ?

Во время УЗИ врачи на самом деле измеряют не толщину шва, а «толщину матки в области предполагаемого рубца», как это пишут.

То есть, простыми словами, врач направляет датчик УЗИ на матку туда, где предположительно должен находиться шов, по косвенным признакам предполагает, что «вот где-то здесь, наверное, находится шов» — и мерит толщину стенки матки в этом месте.

При этом в 12 — 14% (по разным исследованиям) случаев даже косвенных признаков рубца на УЗИ не видно. То есть даже гипотетически предположить местонахождение шва невозможно в принципе.

Толщину ШВА померить невозможно. Можно померить толщину матки в том месте, где врач ДУМАЕТ, что расположен шов.

Обсудим второй момент.

Живот растягивается — толщина матки уменьшается

Возьмите сдутый воздушный шарик. Он такой плотненький, непрозрачный вовсе.

Начните его надувать — стенки шарика начнут растягиваться и становиться всё тоньше и тоньше.

То же самое происходит и с животом, а точнее — с маткой: чем больше малыш — тем больше матка растягивается — тем ее стенки становятся тоньше.

То место, где расположен шов от кесарева, тоже — естественно — растягивается по мере роста малыша и увеличения размеров матки — и становится тоньше.

И снова начинаются вопросы… Допустим, врач УЗИ угадал с местонахождением рубца на матке. НО:

• Какой толщины было это место за месяц до измерения? За пару месяцев до?
• Насколько большой малыш в животе? Как изменялся его размер за месяц? За пару месяцев?

Просто нужно понять, что истончение рубца — это нормальное явление во время беременности. Он и должен истончаться.

Как и все стенки матки. Как и воздушный шарик при надувании.

Как и стенки матки любой другой беременной — без предыдущего кесарева. Только ей не делают в России 100500 УЗИ матки и не треплют нервы истончением стенок.

50 оттенков серого на УЗИ

Помимо двух объективных моментов, которые мы обсудили, есть и еще один — субъективный, связанный с личностью врача и качеством УЗИ-аппарата.

Как мы уже знаем, все внутренние ткани, которые не кости, не дырки и не вода, аппарат УЗИ отображает в виде разных оттенков серого — в зависимости от того, насколько хорошо конкретная внутренняя ткань отражает ультразвук.

И тут мы попадаем в зону еще большего количества допущений и возможных ошибок:

• Насколько хорошо настроен аппарат УЗИ, чтобы правильно воспринять и проанализировать отраженный ультразвук?
• Насколько корректно настроено отображение на экране УЗИ?
• Насколько корректно работает датчик УЗИ и насколько корректно направил его врач?
• Насколько правильно врач интерпретировал отображенное на экране и насколько точно произвел замеры?

Просто, не умаляя квалификацию российских врачей, нужно помнить, что Россия — страна человеческого фактора. Все усилия квалифицированного врача могут быть сведены на нет слегка неточно настроенным аппаратом УЗИ.

История из роддома. В обсервацию кладут беременную на сроке 36 недель с толщиной рубца по УЗИ 0,6. Это почти как прозрачный целлофановый пакет — тонюсенькая плёночка.

Через неделю «перемеряют» в роддоме — толщина 3 мм. Потолстеть стенка матки за неделю сама не могла. Стало быть — ошибка… А на сроке 41 неделя были успешные самостоятельные роды после кесарева.

Вот вам и 0,6 толщина рубца.

И таких историй — куча! Сплошь и рядом.

Поэтому врачи-практики в роддомах, даже в России, несмотря на все правила и протоколы, на УЗИ рубца особенно не смотрят, используя это исследование просто как дополнительное к остальным.

Ну можно ли всерьез воспринимать исследование, проведенное

• в предполагаемом месте рубца

• на предположительно корректно работающем оборудовании

• предположительно квалифицированным врачом, который

• предположительно корректно сделал замер

И всё же, даже в роддомах врачи делают УЗИ рубца. Зачем бы им делать это, если это такое никчемное исследование?

Есть ли польза от проведения УЗИ рубца после кесарева

Мерить толщину шва после кесарева может и бессмысленно. Но само по себе УЗИ области рубца имеет очень даже большой смысл.

Как мы уже знаем, на УЗИ можно достоверно увидеть пустоты и отличие тканей одного типа от тканей другого. И этого достаточно для того, чтобы определить состоятельность шва.

Именно состоятельность рубца, а вовсе не его толщина, важна для того, чтобы определить безопасность новой беременности для здоровья мамы и малыша.

Про состоятельность рубца мы поговорим в отдельной статье (здесь скоро будет статья).

Здесь же отметим, что состоятельность рубца — это относительно статичное состояние. Как правило, состоятельный в начале беременности рубец остается состоятельным вплоть до родов.

Поэтому, если рубец состоятельный, пару раз за беременность имеет смысл сделать УЗИ шва, чтобы проверить его состояние — но не толщину!

На самом деле есть исследования влияния толщины шва, толщины шва плюс целого ряда других факторов, изменения толщины шва в динамике на ход родов.

НЕ хода беременности, а хода родов. И только в рамках научных исследований, а не как традиционная медицинская практика.

Тем не менее, врачи в России упорно назначают беременным измерение толщины рубца, а будущая мама потом переживает:

А вдруг именно в моем случае никто нигде не ошибся, и шов после кесарева действительно слишком тонкий?

А вдруг шов истончится слишком сильно и разорвется?

Условной нормой считается, что перед родами толщина стенок матки (и рубца, соответственно) должна быть 2 миллиметра и больше.

Иногда бывает, что «толщину рубца» (= толщину стенки матки в предполагаемом месте рубца) 2 мм или даже меньше намерили будущей маме всего на 19 или 20 неделе беременности.

Вот тут наступает настоящая паника: шов уже такой тонкий! А что же будет дальше?! Живот-то растет, и рубец растягивается еще больше — вдруг он сильно-сильно растянется и разорвется?! А вдруг он разорвется прямо уже сейчас — он же такой тонюсенький!

На этот счет существует множество международных исследований, на основании которых можно тезисно отметить следующие моменты:

1. Как обсудили выше, вероятность корректности измерения в принципе невысока.

Если очень переживаете — переделайте УЗИ в роддоме, а лучше — в паре роддомов, попросив использовать самые точные УЗИ-аппараты. Правда, это тоже не гарантирует точность результата.

2. Как правило, матка (и рубец после кесарева на ней) начинают активно растягиваться в 3 триместре, ближе к 7 месяцу.

Это значит, что даже если замер толщины рубца был сделан корректно — вам наверняка ничего не угрожает по меньшей мере до 7-8 месяца беременности.

3. Как правило, состоятельный рубец — даже очень тонкий — не рвётся во время беременности.

Статистика говорит про тысячные доли процента (то есть практически никогда).

Это значит, что даже если стенка матки в области шва станет тонюсенькой как плёночка, она почти наверняка даст вам доносить малыша до даты родов.

Главное — чтобы рубец был состоятельный.

Будьте поосторожнее, сведите к минимуму поднятие тяжестей.

Но лежать пластом необходимости нет. Гуляйте, спокойно занимайтесь своими делами, ведите свой обычный образ жизни — это всё весьма безопасно.

К моменту родов

Опасность рубца не в том, что он внезапно разорвется прямо сейчас, а в том, что он может разорваться на схватках.

Если истончение рубца поставили вам на 20 неделе — можете выдохнуть и идти гулять и наслаждаться жизнью.

Определенно, при нормально развивающейся беременности это не произойдет на 20 или даже 30 недели. Можете смело гулять и не переживать.

Проблема заключается в том, что никто не знает, когда именно начнутся роды.

Начиная с 37 недели роды могут начаться в любой момент. Это уже не риск, а реальная перспектива. И вот тут будущую маму и могут поджидать проблемы, связанные с качеством рубца.

Не пугайтесь. Исследования, в которых изучались естественные роды после кесарева, показали, что осложнения рубца возникают всего в 2,3% случаев. Это не только мало, но и вполне сопоставимо с осложнениями при естественных родах.

Врачи в роддомах часто говорят, что толщина шва имеет маленькое значение.

Однако исследования показали, что эти самые 2,3% чаще (но не всегда) возникают на швах (толщине маточной ткани) менее 2мм.

Поэтому в мировой (а не только Российской) практике принято пускать в естественные роды после кесарева только при толщине рубца не менее 2 см.

Поэтому, если у вас диагностировано истончение рубца, начиная с 36-37 недели начитайте учитывать свой небольшой дополнительный риск:

• Убедитесь, что рубец состоятельный. Начиная с 36 недели делайте УЗИ на предмет состоятельности рубца так часто, как рекомендует врач.

• Находитесь поближе к роддому: в случае чего, рожать «в поле» (в машине, метро или на автобусной остановке) женщине с рубцом — особенно, очень тонким — опаснее, чем без рубца.

• Помните: несостоятельный шов на УЗИ видно. Если врачи говорят именно о несостоятельности (дырках в шве) — ложитесь в роддом заранее и не отказывайтесь от кесарева.

Во всём остальном, кроме родов, истончение шва не значит абсолютно ничего.

Расслабьтесь и наслаждайтесь беременностью — всё будет замечательно!